南华大学临床医学实验班报名申请表
制表：教务处
| 姓名 |
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学号（11位） |
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性别 |
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| 学生所在学院 |
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专业 |
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年级 |
级 |
| 申请学院 |
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申请专业 |
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| 生源所在地高考总分 |
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学生高考成绩总分 |
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| 本人申请原由（可另附页） 本人签名： 年 月 日 |
| 家长意见（可另附页） 家长签名： 年 月 日 |
| 学生所在学院填写 |
品行情况 |
1， 在校期间，是否受过严重警告及以上处分： □ 没有 □ 有 若有，请注明受严重警告及以上处分的原因及时间： 2， 在读期间，是否有恶意拖欠学费行为： □ 没有 □ 有 3， 是否确有困难，或因生病、或因生理缺陷，不能坚持本专业学习： □ 否 □ 是 若是，请注明详细信息： 现学院主管学生干事签名： 学院主管书记签名： 年 月 日 |
| 主管院长审核意见： 签名： 年 月 日 院长审核意见： 签名(加盖公章)： 年 月 日 |
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注：此表共2页，一式一份，要求双面打印，审批通过后留存学籍管理科。
| 学工部心理测试结果 |
签名： 年 月 日 |
| 医务所体检结果 |
签名： 年 月 日 |
| 医学院意见： 签名（加盖公章）： 年 月 日 |
| 教务处审核意见： 签名： 年 月 日 |
| 学校审批意见： 年 月 日 |
备注:虚报高考成绩总分,直接取消考试资格
